Мы используем файлы cookie для хранения данных. Продолжая использовать сайт, вы даёте свое согласие на их использование

Хорошо

Анкета на медицинское обследование

Данная анкета содержит ваши персональные и медицинские данные, которые передаются исключительно сервисной компании «ВорлдВайд Ассистанс» и не будут передаваться третьим лицам. Данные сведения будут использованы исключительно для дальнейшего улучшения наполнения медицинского обследования и рекомендаций по ведению профилактических мероприятий

Заполняя данную анкету, вы соглашаетесь на передачу и обработку ваших персональных и медицинских данных

* — Звездочкой отмечены поля обязательные для заполнения

ФИО*

Дата рождения*

Телефон*

Email*

Табельный номер сотрудника*

ЮЛ Трудоустройства*

Город прохождения обследования*

Желаемые даты (через 10-14 дней)*

Клиника*

Пол (М/Ж)*

М

Ж

Подразделение (офис/производство/логистика)

Рост (м)

Вес (кг)

Как много воды в день вы выпиваете (в среднем, в мл)?

Стараетесь ли вы придерживаться правильного/диетического питания?

Сколько часов в день в среднем вы спите?

Вы высыпаетесь?

Вредные привычки:

Вы курите? Если да, сколько лет?

Употребляете ли вы алкоголь и как часто?

Примерная дата прохождения последнего медицинского обследования (если проходили)

Выявленные отклонения/поставленные диагнозы при последнем обследовании

Есть ли у вас установленные хронические заболевания или заболевания, по которым требуется наблюдение у врача

Наследственные заболевания:

Были ли у вас в семье (мать, отец, брат, сестра) онкологические заболевания? Если да, постарайтесь уточнить вид заболевания и степень родства

Были ли у вас в семье выявлены сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт, инсульт, порок сердца или другие отклонения)? Если да, постарайтесь уточнить вид заболевания и степень родства

Были ли у вас в семье диабетические заболевания? Если да, постарайтесь уточнить степень заболевания и родства

Занимаетесь ли вы спортом/фитнесом: Да / нет. Если да, то сколько раз в неделю

Сталкиваетесь ли вы с болями в спине и / или коленях? Да / нет. Если да, то как часто

Как часто вы сталкиваетесь с головной болью?

Сталкиваетесь ли вы с дискомфортом, связанным с болью в желудке или кишечнике? Да / нет. Если да, то как часто

Я согласен и ознакомлен с политикой персональных данных